Día Mundial de la Diabetes 2016

Con motivo del Día Mundial de la Diabetes 2016, publicamos este interesante artículo acerca de una de las complicaciones más frecuentes de la Diabetes a nivel ocular, la Retinopatía Diabética.

La retinopatía diabética (RD) es una de las complicaciones más frecuentes de la diabetes mellitus, tanto del tipo 1 como del tipo 2, que la mayoría de los diabéticos desarrollarán, en mayor o menor grado, a lo largo de su vida.

La probabilidad de padecer esta complicación depende de una serie de factores:

  • el tipo y la duración de la diabetes
  • el control de la glucemia
  • la presión arterial
  • el colesterol

La RD, y en particular el edema macular diabético, es la causa más frecuente de pérdida de visión en las personas en edad laboral. Esta seria complicación se debe a la hiperglucemia y se manifiesta mediante la alteración de los pequeños vasos sanguíneos que suministran sangre y nutrientes a la retina, la parte del ojo sensible a la luz y responsable de la visión. Estas alteraciones de los vasos sanguíneos producen varios tipos de lesiones, que dependen del tiempo de evolución de la diabetes y del control de la glucemia.

La imagen siguiente muestra la simulación de la visión de un paciente con retinopatía diabética:

retinopatia_diabetica

Tipos de lesiones

Las lesiones retinianas más tempranas en el curso de la enfermedad son la aparición de hemorragias y pequeñas dilataciones de los vasos sanguíneos llamadas microaneurismas, cuya tendencia es dejar escapar líquido que se acumula en el espesor retiniano, y producen lo que llamamos edema (a modo de encharcamiento retiniano). Cuando se localiza en la mácula (zona de la retina de máxima visión) se denomina edema macular y es el causante, en la mayoría de los casos, de la disminución de la visión.

Otras sustancias  que proceden de los microaneurismas son las grasas (lípidos) que también se acumulan en la retina en forma de los llamados exudados. Cuando las alteraciones vasculares (pérdida y cierre de pequeñas venas, arteriolas y capilares) hacen que el aporte de oxígeno a la retina esté comprometido (isquemia), en un intento de reparar el daño, comienzan a aparecer nuevos vasos sanguíneos. Estos neovasos son frágiles y defectuosos, y crecen de forma anárquica donde no deberían. Sin el tratamiento adecuado  pueden dar lugar a complicaciones serias, como la hemorragia vítrea (sangrado en la cavidad vítrea), el desprendimiento de retina o el glaucoma neovascular (aumento de la presión en el ojo).

La imagen siguiente muestra los hallazgos típicos de un ojo afecto de RD:

figura-1-retinopatia-diabetica

En función del tipo de lesiones de la retina, se ha ideado una clasificación que permite graduar la gravedad de la RD, establecer un calendario de visitas, así como el tratamiento adecuado para cada paciente.

Clasificación de la retinopatía diabética

  1. No retinopatía: ausencia de lesiones.
  1. Retinopatía diabética no proliferativa: presencia de hemorragias, microaneurismas y exudados, pero no neovasos.
    • Leve
    • Moderada
    • Grave
  1. Retinopatía diabética proliferativa: presencia de neovasos y/o hemorragia vítrea.
  1. Maculopatía diabética (edema macular).

Factores de riesgo para la progresión de la retinopatía

Entre los factores que pueden agravar la RD y el edema macular en caso de no estar bien controlados, destacamos:

  • la glucemia (evaluada mediante la hemoglobina glicosilada [HbA1c] debe de intentar mantenerse entre 6% -7%).
  • Enfermedad renal
  • Hipertensión arterial
  • Colesterol y lípidos elevados
  • Embarazo
  • Anemia
  • Desórdenes de alimentación

Tratamiento

La RD no proliferativa se trata mediante un buen control de la glucemia y de los factores de riesgo antes mencionados. El objetivo del tratamiento es retrasar la aparición y minimizar las lesiones.

La RD proliferativa se trata con la fotocoagulación de la retina con láser y/o con la inyección de fármacos intravitreos, como los anti-VEGF (inhiben la formación de neovasos y disminuyen el edema). El tratamiento con láser consiste en enfocar una luz muy potente en las zonas alteradas de la retina produciendo pequeñas quemaduras que destruyen la retina dañada, reduciendo la demanda de oxígeno y desactivando los vasos sanguíneos anómalos. El tratamiento disminuye el riesgo de pérdida visual severa, evitando el desarrollo o promoviendo la desaparición de los vasos sanguíneos anormales. A veces, cuando se asocia a una hemorragia vítrea es necesario realizar una intervención quirúrgica para limpiar la sangre del ojo (vitrectomía) y proceder al mismo tiempo con la fotocoagulación.

El tratamiento del edema macular diabético se basa en el buen control de la glucemia y de los factores de riesgo y, cuando es muy grave, en la aplicación de inyecciones intravitreas de fármacos como los anti-VEGF, antiinflamatorios y/o de láser. En determinadas circunstancias, si se fracasa, se asocian a la vitrectomía. Su objetivo es el mantenimiento de la visión que se tiene en ese momento y su mayor beneficio es el retraso del deterioro natural (sin tratamiento), así como reducir el riesgo de pérdida visual adicional. En algunos casos, esta pérdida visual no puede detenerse, y habitualmente se debe al edema macular de larga evolución.

Nuevos tratamientos

A pesar de los avances en el tratamiento de la retinopatía y del edema macular diabético, es necesario encontrar nuevos tratamientos más eficaces y con menos efectos adversos. Los resultados de los múltiples ensayos clínicos realizados son esperanzadores.

Existen grupos de investigación trabajando en células madre, terapia génica, trasplante de retina, prótesis de visión artificial, etc., cuyos resultados se esperan a medio o largo plazo.

A día de hoy, la mejor manera de prevenir o retrasar las complicaciones de la diabetes es el control estricto de la glucemia, manteniendo los niveles de HbA1c entre el 6 – 7% y el buen control de los otros factores de riesgo. Los tratamientos que han demostrado su eficacia en ensayos clínicos son los anti-VEGF (aflibercept, bevacizumab y ranibizumab), los corticoides intravitreos (dexametasona, triamcinolona) y la fotocoagulación con láser.

Revisiones oftalmológicas

Las personas que desarrollan diabetes en la infancia, diabetes tipo 1, deben ser revisadas por un oftalmólogo a los 5 años del inicio de la enfermedad, o en la pubertad (en función del orden de aparición) y, posteriormente, realizar revisiones anuales.

Las personas a las que se les diagnostica la enfermedad en la edad adulta, diabetes tipo 2, deben acudir al oftalmólogo en el momento del diagnóstico y después anualmente.

Las mujeres con diabetes, embarazadas o que planean estarlo, deben ser revisadas antes del embarazo, al inicio del primer trimestre de gestación, trimestralmente o con mayor frecuencia, si así lo indica el especialista, y a las 6 semanas posparto.

La frecuencia de las revisiones la establecerá el oftalmólogo en función del tipo de diabetes y la gravedad de la RD, pudiendo variar desde cada dos meses hasta una revisión anual.

Diabetes y Telemedicina: la importancia de la detección y tratamiento precoz de la retinopatía diabetica.

Un gran número de diabéticos no son conscientes de las complicaciones que puede tener su enfermedad. Todos los pacientes diabéticos deberían hacerse una revisión de fondo de ojo al menos una vez al año.

La teleoftalmología, con el uso de retinografía no midriática, ha demostrado su eficacia en la detección precoz de la RD, con una sensibilidad mayor del 80% y una especificidad mayor del 90%.

 

eDiagnostic, empresa del grupo Atrys, utiliza las retinografías recogidas en la Red de Centros Acreditados en Ópticas para realizar, en menos de 48 horas, un análisis por parte de oftalmólogos especializados, con orientación diagnóstica y recomendaciones para el paciente.

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